История изменений

Примерно треть моей трудовой деятельности - это работа руками, которая по большей части ограниченно формализуется и стандартизируется. Еще половина - оформление разных документов и организационная работа. И только остаток - диагностика и лечение лекарственными средствами, что хорошо стандартизируется.

В каких-то пределах можно стандартизировать лечение, обосновывая его необходимость разного рода критериями, вводя алгоритмы. В этом случае врач лишь выполняет волю документа, который вводит критерии, и персональной ответственности не несет.

Но в хирургии все сложнее. Какие-то аспекты можно стандартизировать, какие-то - нет. Например, оценка технической возможности операции хирургом во многом субъективна (у каждого своя фантазия и понимание того, насколько законы мироздания ограничивают выполнение операции). А ведь исходя из этого отчасти субъективного фактора иногда решается, будут выполнять операцию или нет. А еще критерии могут быть расплывчатыми.

Приведу пример. Каждый раз, когда ко мне в руки попадает в тяжелом состоянии пациент с геморрагическим инсультом, а это бывает по несколько раз в неделю, я принимаю решение о том, стоит ли пытаться его оперировать и вспоминаю строчку из клинических рекомендаций по ведению пациентов с геморрагическими инсультами: «Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы». То есть если я считаю, что пациент передо мной в коме, то я имею право, и даже в определенной степени должен не оперировать пациента и сославшись на клинические рекомендации дать ему спокойно умереть. Иногда я так делаю, иногда нет - зависит от моего исключительно субъективного мнения на счет жизнеспособности пациента.

Проблема этой строчки в том, что переход пациента в кому даже с оценкой с помощью шкал - это движение по спектру, а не переход из состояния вкл в выкл. И бывают такие ситуации, когда еще одназначно нельзя сказать - это еще сопор или уже поверхностная кома. Бывают ситуации, когда сознание пациента может быть дополнительно приглушенно медицинскими препаратами или даже банальным алкоголем. Бывает, что сознание пациента угнетается быстро и приходит понимание, что к моменту попадания в операционную он будет в коме. Слова из рекомендаций сформулированы расплывчато - «Не рекомендуется». То есть если очень хочется, то можно. Но, конечно, крайне велик шанс, что даже после успешного удаления гематомы все быстро закончится смертью, или же пациент выживет, но так и не придет в сознание, оставшись занимать койку в реанимации и тратя колоссальные ресурсы в начале медучреждения, а потом, если все же не умрет - родственников.

В этой ситуации «минимизировать ответственность» невозможно, разве что поделиться с другими. И подобные ситуации возникают ежедневно.

Примерно треть моей трудовой деятельности - это работа руками, которая по большей части плохо формализуется и стандартизируется. Еще половина - оформление разных документов и организационная работа. И только остаток - диагностика и лечение лекарственными средствами, что хорошо стандартизируется.

В каких-то пределах можно стандартизировать лечение, обосновывая его необходимость разного рода критериями, вводя алгоритмы. В этом случае врач лишь выполняет волю документа, который вводит критерии, и персональной ответственности не несет.

Но в хирургии все сложнее. Какие-то аспекты можно стандартизировать, какие-то - нет. Например, оценка технической возможности операции хирургом во многом субъективна (у каждого своя фантазия и понимание того, насколько законы мироздания ограничивают выполнение операции). А ведь исходя из этого отчасти субъективного фактора иногда решается, будут выполнять операцию или нет. А еще критерии могут быть расплывчатыми.

Приведу пример. Каждый раз, когда ко мне в руки попадает в тяжелом состоянии пациент с геморрагическим инсультом, а это бывает по несколько раз в неделю, я принимаю решение о том, стоит ли пытаться его оперировать и вспоминаю строчку из клинических рекомендаций по ведению пациентов с геморрагическими инсультами: «Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы». То есть если я считаю, что пациент передо мной в коме, то я имею право, и даже в определенной степени должен не оперировать пациента и сославшись на клинические рекомендации дать ему спокойно умереть. Иногда я так делаю, иногда нет - зависит от моего исключительно субъективного мнения на счет жизнеспособности пациента.

Проблема этой строчки в том, что переход пациента в кому даже с оценкой с помощью шкал - это движение по спектру, а не переход из состояния вкл в выкл. И бывают такие ситуации, когда еще одназначно нельзя сказать - это еще сопор или уже поверхностная кома. Бывают ситуации, когда сознание пациента может быть дополнительно приглушенно медицинскими препаратами или даже банальным алкоголем. Бывает, что сознание пациента угнетается быстро и приходит понимание, что к моменту попадания в операционную он будет в коме. Слова из рекомендаций сформулированы расплывчато - «Не рекомендуется». То есть если очень хочется, то можно. Но, конечно, крайне велик шанс, что даже после успешного удаления гематомы все быстро закончится смертью, или же пациент выживет, но так и не придет в сознание, оставшись занимать койку в реанимации и тратя колоссальные ресурсы в начале медучреждения, а потом, если все же не умрет - родственников.

В этой ситуации «минимизировать ответственность» невозможно, разве что поделиться с другими. И подобные ситуации возникают ежедневно.